Кардиотокография

КТГ – это аббревиатура медицинской процедуры кардиотокографии, которая представляет собой одновременную регистрацию сердечного ритма плода и сократительной деятельности матки при помощи специального прибора.

Данное исследование назначается всем беременным женщинам для мониторинга состояния ребенка и самой матери. КТГ позволяет вовремя отследить возможные нарушения плацентарного кровотока, приводящие к гипоксии плода, а также выявляет другие проблемы, например, угрозу самопроизвольного прерывания беременности.

Уже на 5 неделе беременности у вынашиваемого эмбриона фиксируются первые сердечные сокращения. Однако работа сердца плода на ранних сроках беременности совершенно не подчиняется нервной системе. Только к 18 неделе гестации к сердцу начинают регулярно поступать сигналы от блуждающего нерва, и благодаря его влиянию происходит замедление сердечного ритма; а к 27 неделе беременности окончательно формируется также симпатическая иннервация сердца, которая приводит к ускорению сердечных сокращений.

Таким образом, после 28 недели беременности сердечный ритм представляет собой сложную систему, подчиняющуюся определенным правилам и воздействиям: в результате двигательной активности ребенка сердечный ритм ускоряется, а во время сна малыша происходит замедление ритма сердца. В целом возникает миокардиальный рефлекс, суть которого заключается в том, что работа сердца плода в третьем триместре беременности зависит от двигательной активности малыша, а также ритма "сон-бодрствование".

КТГ абсолютна безопасна для матери и ребенка; при этом точность и информативность данного исследования очень высоки, а его проведение удобно и комфортно для беременной женщины.

Фетальный монитор (кардиотокограф) проводит регистрацию кардиограммы, токограммы и актограммы. Поскольку кардиотокограф отслеживает несколько характеристик, он оснащен следующими датчиками:

• ультразвуковым, улавливающим движения клапанов сердца плода;
• тензометрическим, определяющим тонус матки;
• датчиком движений ребенка, который активирует женщина в момент шевеления плода.

Информация от этих датчиков поступает в кардиомонитор, где она обрабатывается и отображается на электронном табло в цифровом эквиваленте, а также регистрируется записывающим устройством на термобумаге.

Запись КТГ занимает не менее 40 минут, поскольку только за существенный промежуток времени можно выявить закономерности изменения сердечного ритма ребенка.
Чаще всего во время исследования беременная женщина находится в комфортном положении "полулежа" или лежит на боку; положение "лежа на спине" для регистрации КТГ не подходит и не используется.
Первый датчик (регистрирующий сердцебиение плода) необходимо устанавливать в проекции спинки плода, вследствие этого место фиксации датчика зависит от положения ребенка в утробе матери. Так, например, при головном предлежании малыша датчик нужно установить ниже пупка, при тазовом — выше пупка, при поперечном или косом — на уровне пупочного кольца. На датчик наносится специальный гель, улучшающий проведение ультразвуковой волны.
Второй датчик (тензометрический) устанавливается в области дна матки. На этот датчик гель наносить не нужно.
На время исследования женщине вручается пульт с кнопкой, которую требуется нажимать при каждом шевелении плода, – таким образом записывается актограмма. Актограмма позволяет врачу сопоставить изменения сердечного ритма ребенка с его двигательной активностью внутри матки.

Основными показателями КТГ являются следующие:

1. Базальный ритм. Это основной ритм, который преобладает на КТГ; грамотно оценить его можно только после 30-40-минутной записи. Иначе говоря, базальный ритм представляет собой среднюю величину частоты сердцебиения, которая характерна для плода в период покоя.
2. Вариабельность. Этот показатель отражает кратковременные изменения сердцебиения, отклоняющиеся от базального ритма. То есть это разница между базальной частотой и скачками ритма.
3. Акцелерация. Акцелерацией называется ускорение ритма более чем на 15 ударов в минуту, которое длится по времени более 10 секунд.
4. Децелерация. Существенное замедление сердечного ритма более чем на 15 ударов в минуту, продолжительностью более 10 секунд. Децелерации в свою очередь разделяются по выраженности на:

• dip 1 — длятся до 30 секунд, после чего сердцебиение малыша восстанавливается;
• dip 2 — длятся до 1 минуты, при этом характеризуются высокой амплитудой (до 30-60 ударов в минуту);
• dip 3 — длительные, более 1 минуты, с высокой амплитудой.

Последняя разновидность децелераций считается самой опасной, поскольку свидетельствуют о явной гипоксии плода.

Идеальная кардиотокограмма имеет следующие признаки:

1. Базальный ритм – от 120 до 160 ударов в минуту.
2. Наличие 5 и более акцелераций в течение 40-60 мин. записи КТГ.
3. Вариабельность ритма находится в диапазоне от 5 до 25 ударов в минуту.
4. Полное отсутствие децелераций.

Так как подобные показатели встречаются нечасто, в качестве варианта нормы допускается нижняя граница базального ритма в 110 ударов/минуту и кратковременные единичные децелерации, длящиеся не более 10 секунд, после которых ритм полностью восстанавливается.

Существует несколько видов КТГ, которые расцениваются как патологические:

1. "Немая" КТГ характерна отсутствием ускорений или замедлений сердечного ритма ребенка, при этом базальный ритм может быть в норме. Такую кардиотокограмму еще называют монотонной, графическое изображение сердцебиения похоже на прямую линию.
2. Синусоидальная КТГ имеет вид синусоиды с небольшой амплитудой (6-10 ударов в минуту). Подобная КТГ является весьма неблагоприятной и свидетельствует о выраженной гипоксии плода.
3. Лямбда-ритм является чередованием акцелераций и децелераций сразу после них. В 95% случаев данный вид КТГ сигнализирует о сдавливании (компрессии) пуповины.

Также имеются другие подвиды КТГ, считающиеся условно патологическими. Для них характерно наличие децелераций после акцелераций, сниженная двигательная активность плода, минимальные амплитуда и вариабельность сердечного ритма.

Патологические показатели на кардиотокограмме могут вызываться следующими отклонениями:

• обвитием пуповины;
• наличием узла пуповины;
• нарушением плацентарного кровотока;
• гипоксией плода;
• пороками сердца малыша;
• наличием заболеваний у матери. Например, при гипертиреозе беременной гормоны щитовидной железы могут проникать через плацентарный барьер и вызывать нарушения ритма у плода;
• анемией ребенка. Например, при гемолитической болезни, связанной с иммунологической несовместимостью крови матери и плода;
• воспалением плодных оболочек (амнионит);
• приемом определенных лекарств. В частности, широко используемый в акушерстве "Гинипрал" может вызвать учащение сердечного ритма плода.

Если после проведения кардиотокографии результат оказывается сомнительным (промежуточным между нормой и патологией), следует, не откладывая:

1. Провести дополнительные обследования: УЗИ, исследование скорости кровотока в маточно-плацентарной системе, определение биофизического профиля.
2. Через 12 часов повторить КТГ.
3. Исключить прием препаратов, способных влиять на сердечный ритм ребенка.
4. Осуществить КТГ с функциональными пробами, а именно:

• нестрессовый тест: состоит в изучении сердечного ритма в ответ на движения плода. В норме после шевелений ритм должен ускоряться. Отсутствие акцелераций после движений является неблагоприятным сигналом;
• стрессовый тест: характеризуется изменением сердечного ритма после введения 0,01 ЕД окситоцина. В норме после поступления данного препарата в организм беременной женщины происходит ускорение ритма плода, нет децелераций, при этом базальный ритм остается в допустимых пределах. Если после введения окситоцина у плода не наблюдается акцелераций, а наоборот, сокращения сердца замедляются, это свидетельствует о внутриутробной гипоксии;
• маммарный тест – является аналогом стрессового, отличие – в источнике окситоцина: в случае маммарного теста он собственный. Беременная женщина в течение 2-х минут массирует соски, стимулируя выработку этого гормона. Результаты оцениваются так же, как и при стрессовом тесте;
• тест с физической нагрузкой. Беременная женщина поднимается по лестнице на 2 этаж, сразу после этого выполняется КТГ. В норме сердцебиение плода должно увеличиться;
• задержка дыхания: во время записи кардиотокограммы беременную просят задерживать дыхание на вдохе, при этом частота сердцебиения малыша должна снизиться. Затем необходимо задержать дыхание на выдохе, после чего ритм плода должен ускориться.

Для правильной и объективной интерпретации результатов КТГ врачами была разработана удобная система оценки данного вида исследования. В основе этой системы лежит изучение каждого показателя КТГ и присвоение ему определенных баллов. Расшифровка результатов кардиотокографии выглядит следующим образом:

1. КТГ в 9-12 баллов считается хорошей.
2. Набранные 6-8 баллов свидетельствуют о признаках гипоксии плода; в таких ситуациях требуются обязательный ежедневный контроль и лечение.
3. Менее 5 баллов - крайне неблагоприятно.

Выраженные патологические изменения на КТГ могут свидетельствовать о терминальном состоянии плода. В подобных случаях никакие функциональные тесты не проводятся, поскольку может возникнуть необходимость в экстренном родоразрешении.